Способы диагностики и лечения папилломы шейки матки

Папилломовирусная инфекция известна людям с давних времён под названием половые кондиломы, и найдена еще врачами Древней Греции. Но лишь в конце XX века из кондилом был выделен вирус, и стала известна причина данного интимного заболевания.

Ранее предполагалось, что непосредственной причиной в развитии неоплазии шейки матки является вирус герпеса, но двадцать лет спустя после выделения Вируса папилломы человека (ВПЧ) из половых путей женщин стали появляться статьи о связи вируса папилломы человека с раком шейки матки.

В 2008 году была присуждена Нобелевская премия за открытие взаимосвязи ВПЧ и рака шейки матки, а также за создание вакцины.

Наибольшая заболеваемость приходится на девушек в возрастном диапазоне от 20 до 30 лет, это связано с активностью сексуальной жизни. С увеличением числа половых партнеров риск заражения ВПЧ возрастает в геометрической прогрессии.

Установлено, что примерно через 2-3 года после начала половой жизни 70% женщин заражаются этим вирусом. В мире около 300 миллионов человек являются носителями, вызывающими папилломы.

Что такое папиллома?

Папиллома-это доброкачественное образование на тонкой ножке, вызванное ВПЧ. Бывает экзофитное и эндофитное. .

Дифференциальная диагностика остроконечных кондилом

Патология	Клиника и локализация	Патогистологические изменения	Дифференциальный диагноз
Остроконечные кондиломы	Локализация гениталий и анального отверстия. Влажные и мягкие, напоминают цветную капуту. Бежевого цвета. Часто локализуются скоплениями, высота 3-5 мм	Конфигурация полипа. Эпидермальная гиперплазия. Дискератоз. Койлоциты.	Широкие кондиломы Верукозная карцинома
Вульгарные бородавки	Чаще локализуются на ладонях. Цвет бежевый. Одиночные или множественные	Сетчатый гиперкератоз. Частое отсутствие паракератоза. Незначительный папилломатоз. Клетки в верхней части мальпигиевого слоя, которые напоминают птичий глаз. Расширенные сосуды с сосочках дермы	Эпидермальный невус
Плоские бородавки	Локализация – лицо конечности. Цвет коричневый. Могут быть одиночными и множественными	Сетчатый гиперкератоз. Частое отсутствие паракератоза. Незначительный папилломатоз.	Себорейная кератома
Ладонно-подошвенные бородавки	Плотные, плоские, болезненные. Могут быть одиночными и множественными.	Гиперкератоз	Точечный кератоз

Основные способы передачи вируса папилломы

Способы передачи ВПЧ:

• половой (чаще всего). Вирус передаётся при традиционном половом акте, но не исключена передача при анальном и оральном сексе. Презервативы защищают примерно в 70% случаях. Так как латекс, из которого сделан презерватив, имеет микропоры, которые больше вируса. Поэтому возможно прохождение ВПЧ через эти отверстия и заражение;
• вертикальный (от матери к плоду при родах во время прохождения через шейку матки);
• контактный (через зараженный медицинский инструментарий, руки).

ВПЧ долго сохраняется на благоприятных для него местах ( домашнее полотенце, постельное, нижнее бельё), при несоблюдении индивидуальной гигиены возможна передача вируса.

Как инфекция ВПЧ связана с развитием папиллом шейки матки?

При попадании в организм человека инкубационный период заболевания может длиться от 1 до 8 месяцев. Размножение вируса папилломы происходит в базальном эпителии.

Развитие клинической картины зависит от:

• типов вируса (вирусы типа 16 и 18 наиболее опасны);
• иммунной системы организма;
• таких факторов, как курение, гормональные препараты.

ВПЧ может приводить к образованию остроконечных кондилом. Это образования на тонком основании (ножке), состоящие из соединительной ткани. Сверху покрыты эпителием. При множественном росте они напоминают цветную капусту. Возможно развитие гигантских кондилом у ослабленных больных и беременных женщин. Они носят название Бушке – Левенштейна.

Признаки папилломы шейки матки

Папиллому можно определить по следующим признакам:

• видимые кондиломы,
• зуд,
• бели,
• боль внизу живота,
• боль при половом акте,
• увеличение лимфатических узлов,
• сукровичные выделения.

Ранее это заболевание встречалось среди женщин 40-50 лет. Сейчас из-за увеличения количества женщин ведущих беспорядочную половую жизнь заболевание помолодело. В настоящее время оно встречается у девушек от 20 лет.

Папилломы на шейке матки при беременности

При беременности кондиломы имеют склонность к увеличению скорости роста. Это связано с гормональной перестройкой организма беременной и с иммуносупрессией. Увеличиваясь в размерах, на плод они никакого влияния не оказывают, но доставляют неприятные ощущения женщины.

Однако существует возможность заражения плода во время родов и возникновение папиломатоза гортани у ребёнка. В первом триместре лечение папиллом противопоказано, из-за возможности неблагоприятного действия на плод. Со второго триместра возможно хирургическое воздействие.

Большие размеры опухоли являются показанием к проведению кесарева сечения для исключения инфицирования ребёнка.

Диагностика папиллом

Обследованию подлежат все женщины с видимыми кондиломоподобными образованиями, жалобами на зуд, бели, боли внизу живота, боли при половом акте, пациентки, имеющие большое количество половых партнёров.

Методы для диагностики папиллом:

• 

  Клинико-визуальный метод;

• Простая кольпоскопия. Безопасный и безболезненный метод. Осуществляется с помощью кольпоскопа, который увеличивает размер изображения в несколько раз;
• Расширенная кольпоскопия. Проводится кольпоскопом, перед процедурой эпителий смазывают специальными красящими веществами;
• ВПЧ-тест является золотым стандартом в диагностике предрака и рака шейки матки. Он позволяет дифференцировать высокоонкогенные вирусы и низкоонкогенные вирусы;
• Цитологический метод;
• Гистологическое исследование прицельно взятого биоптата шейки матки;
• Исследование соскоба эндоцервикса;
• Полимеразная цепная реакция.

ВПЧ -тест позволяет определить тип вируса и вирусный геном.

Digene Capture II (метод двойной генной ловушки) позволяет определить то количество вирусов, при котором возможна малигнизация.

Преимущества ВПЧ-теста:

• высокая чувствительность – более 95%,
• специфичность,
• простота применения
• материалы можно использовать и для цитологического исследования.

Лечение папилломы шейки матки

Цель лечения – удаления кондилом и измененного эпителия.

Методы лечения:

• неспецифическое противовирусное,
• иммуномодулирующее,
• цитостатическое,
• хирургическое (при гигантских кондиломах, разрывах),
• радиохирургический метод наиболее эффективен в онкогинекологии, так как весь материал, который получилось удалить, подлежит гистологическому исследованию.

Медикаментозная терапия

Подход к лечению должным быть комплексным. Поэтому редко применяется какой-либо изолированный метод. Чаще всего медикаментозная консервативная терапия сочетается с хирургической.

Для лечения используют противовирусные препараты и иммуномодуляторы (под контролем иммунограммы). Первый курс проходят за 10 дней до оперативного лечения. Второй курс сразу после операции для предупреждения рецидивов.

Использование противовирусных и иммуномодулирующих средств запрещено во время лактации.

Препараты, используемые для лечения:

• Ликопид–синтетический иммуномодулялтор. Применяется по 1 таблетке 1 раз в день. Курс 10 дней. Препарат увеличивает активность фагоцитов, стимулирует синтез Т и В лимфоцитов, антител. Противопоказания:
  • обострение аутоиммунного тиреоидита,
  • беременность,
  • лактация,
  • лихорадка.
• Генефрон–вагинальные свечи. Применять по 1 свече 2 раза в день. Курс 10 дней. Оказывает местное и системное воздействие. Интерферон альфа-2 усиливает действие естественных киллеров, фагоцитов, В лимфоцитов. В состав препарата входит таурин, обладающий противовоспалительным действием, регенеративным. Противопоказание:
  • аллергия на вещества, входящие в состав препарата.
• Виферон–ректальные свечи. Применять по 1 свече 2 раза в день. Курс 10 дней.Имеет противовирусное и иммуномодулирующее действие. Усиливает активность Т и В лимфоцитов. Противопоказание:
  • индивидуальная непереносимость.
• Кипферон–ректальные свечи. Применять по 1 свече 2 раза в день. Курс 10 дней. Обладает иммуномодулирующим, противовирусным, противогерпетическим действием. Противопоказания:
  • первый триместр беременности,
  • лактация,
  • индивидуальная непереносимость.
• Препараты эхинацеи являются растительными иммуномодуляторами. Повышают активность фагоцитоза, приводят к пролиферации иммунокомпетентных клеток. Противопоказания:
  • ВИЧ –инфекция,
  • детский возраст,
  • системные заболевания соединительной ткани.
• Изопринозин–противовирусный препарат. Применяют 3 раза в день по 2 таблетки. Курсом 2-4 недели. Противопоказания:
  • аллергия на вещества, входящие в состав препарата,
  • подагра,
  • мочекаменная болезнь,
  • аритмии,
  • детский возраст.
• Индинол–противовирусный препарат. По 2 капсулы 2 раза в день за 10 минут до еды. Курс 3 месяца. Не рекомендуется применять беременным, кормящим, лицам, принимающие препараты, которые понижают кислотность желудочного сока.

В дальнейшем после терапии рекомендуют использование презервативов во время полового акта, Наблюдение у гинеколога при онкогенный типах ВПЧ 1 раз в полгода, при неонкогенных 1 раз в год.

Удаление папилломы на шейке матки

Наиболее признанной тактикой ведения таких больных является: хирургическое удаление папилломы с последующей медикаментозной терапии. Такой комплексный подход позволяет предупредить появление новых папиллом на слизистой. Операция проводится с помощью местного обезболивания 0,1% раствором лидокаина.

Криодеструкция

Криодеструкция – это метод воздействия на ткани жидким азотом. В окружающем нас воздухе содержится 70% азота в газообразном состоянии.

При очень низкой температуре он становится жидким. На этом свойстве азота основан метод криодеструкции. Жидкий азот, воздействуя на ткани папилломы, замораживает её.

Вместе с этим замораживается в кровь в сосудах папилломы. Кровь переносит кислород, в отсутствии кислорода в тканях папилломы начинается некроз.

Техника операции

Бывает аппаратный и ручной метод:

• Аппаратный более дорогостоящий и представляет собой подачу жидкого азота из специального оборудования.
• Ручной способ – воздействие жидким азотом, нанесённым на ватный тампон.

Операция является бескровной, так как кровь в сосудах застывает. После процедуры через 1 – 2 дня на месте папилломы образуется струп. Он отпадает через 12-14 дней, и на месте папилломы активно начинается процесс эпителизации.

Прижигание

Прижигание редко используют в качестве самостоятельного метода лечения. Оно способно избавиться от поверхностных клеток полипа, не сможет убрать его базальные слои. Поэтому этот метод эффективен лишь для того, чтобы остановить или уменьшить темп роста нужного полипа. Также его используют совместно с хирургическим методом для профилактики рецидивов.

Виды прижигания:

• Электрическое прижигание (диатермокоагуляция). Воздействие на патологические ткани высокими температурами. На скальпель хирурга подаётся электрический ток, который прижигает папилломы. На её месте образуется рубцовая ткань, которая имеет меньшую способность к пролиферации. Преимущества метода:
  • доступность,
  • низкая стоимость,
  • эффективность,
  • низкий риск кровотечения,
  • возможность использовать в амбулаторных условиях.
• Химическое прижигание. Воздействие на полипы химическими веществами (щёлочи и кислоты). Впоследствии начинается замещение патологической ткани на соединительную. Данный метод является довольно бюджетным и простым. Но в то же время он болезненный и имеет побочные эффекты. На месте воздействия химических веществ образуются рубцы, на месте которых при родах могут образовываться разрывы.

Прижигание с большой вероятность гарантирует, что на месте воздействия не будут образовываться новые полипы. Но если имеются гормональные и другие нарушения возможно образование на новом месте.

В качестве самостоятельной методики прижигание применяется редко. Потому что, воздействуя на полипозную ткань высокими температурами и химическими веществами, можно привести к её малигнизации.

Препараты, используемые для химического прижигания:

• 

  Солкодерм-средство, состоящее из органических и неорганических кислот. Лечение проходит в амбулаторных условиях. Препарат вкалывают внутрь папилломы, один раз в неделю. Курс 5-6 недель. Возможно применение при беременности.

• Кондилином. Его используют местно, смазывают пораженные участки 2 раза в день. Курс 5-6 недель. Беременность является противопоказанием к его использованию.
• Фторурацил. Также используется местно. Смазывают пораженные участки 1 раз в день, на протяжении семи дней, на ночь.

Если эффективность от применения химического прижигания отсутствует, показано применения лазерной коагуляции

Лазер

Лазерная коагуляция современный и эффективный метод, способный удалять папилломы.

Преимущества лазера:

1. 

   Лазер не оставляет рубцов;

2. Возможность использования у нерожавших женщин;
3. Короткий восстановительный период: уже через 24 часа женщина может вести привычный образ жизни;
4. Точечное воздействие на полипы;
5. Отсутствие воздействия на окружающие ткани;
6. Безопасность;
7. Низкий риск рецидива.

Принцип действия: импульсное действие лазера прижигает полипы. Операция проходит под контролем видеокамеры.

Минус данного метода – высокая стоимость.

Различают СО лазеры и неодимовые лазеры. СО лазеры оказывают меньший повреждающий эффект на окружающие ткани, неодимовый лазер снижает риск кровотечения. Для проведения лазерной коагуляции необходимо дорогостоящее оборудование и специально обученный персонал.

Исследования на беременных показали эффективность удаления кондилом на 28-35 недели. Осложнений со стороны плода не наблюдалось.

Радиоволновый метод

Это метод воздействия на ткани радиоволнами. Они воздействуют на молекулы воды, при этом происходит передача энергии, вода как бы вскипает. В результате происходит послойное отделение патологических тканей.

При радиоволновой операции руки хирурга не контактируют с тканями пациента. Вместо ножа используются радиоволны высокой частоты. Под их воздействием ткани расходятся в сторону, разрез получается точным. Кожа не перегревается, риска кровотечения нет.

Вакцинация от вируса папилломы человека

Развитие рака шейки матки связывают с циркуляцией в крови вирусов папилломы человека онкогенных типов : 16, 18, 31, 45. То есть вакцина против ВПЧ служит одновременно защитой против рака шейки матки. Вакцинирование снижает риск развития неоплазии шейки матки, анального отверстия, полового члена у мужчин.

Во многих странах мира вакцинация против ВПЧ уже внесена в национальный календарь прививок. В России это программа пока находится в тестовом режиме. В некоторых регионах, например в Москве, есть бесплатные дозы. Но для решения проблемы этого конечно недостаточно. Вакцину можно приобрести самостоятельно. Цена курса лечения составляет 20-25 000 рублей.

Существуют бивалентные (против двух типов вируса) и квадривалентные (против четырёх) вакцины. В состав входит антиген, выделенный из ВПЧ и вещество адъювант (соли алюминия), усиливающий иммунный ответ.

Вакцина помогает в случае попадания ВПЧ быстро элиминировать вирус из организма.

В Российской Федерации зарегистрирована квадривалентная вакцина – Гардасил. Её вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу по схеме 0, 2, 6 месяцев.

Возможно совместное применение с вакциной против вируса гепатита В, что не снижает их эффективность. Антитела в крови сохраняются 5 лет у 96% женщин. Вакцинации подлежат подростки с 9 до 17 лет, женщины с 18 до 25. Вакцинация проводится по желанию.

Возможны побочные реакции:

• повышение температуры тела,
• лихорадка, озноб,
• покраснение в месте инъекции,
• крапивница.

В РФ подана документы на регистрацию бивалентной вакццины – Церварикс. Она активна против 16 и 18 типов. В отличие от гардасила в качестве адъюванта в цервариксе испоьзуется монофосфорил липида и гидроксид алюминия.

Вводят ее также в дельтовидную мышцу. По схеме 0-1-6 месяцев. Бивалентная вакцина безопасна для девушек и женщин. Эффективно предупреждает образование неоплазий.

Побочные реакции:

• образование отёка в месте инъекции,
• болезненность,
• крапивница.

Как инфекция ВПЧ приводит к развитию рака матки?

Бывают неонкогенные штаммы (ВПЧ -1, 2, 3, 5) и онкогенные (ВПЧ  16, 18 и другие). Пациентка может быть носителем сразу нескольких типов. Инкубационный период длится от 18 дней до нескольких лет. При этом возможно и самоизлечение, при активной иммунной системе через какое-то время ВПЧ может элиминироваться из организма женщины.

У вируса есть круговая двойная спираль ДНК, защищенная капсидными белками. Известны более ста типов вирусов, наиболее опасными являются 16 и 18.

Вирус папилломы челвоека попадает в клетки эпителия слизистой. ДНК внедряется в геном и вызывает рак. В патогенезе принципиальную роль играют фоновые доброкачественные заболевания (факультативные предрак) и предраковые дисплазии.

Различают два механизма развития неоплазии шейки матки:

1. Инициированный ВПЧ;
2. Возникший на травмированной шейке матки.

При этих механизмах происходит поэтапное развитие:

• пролиферативные изменения эпителия физиологического и регенеративного характера,
• дисплазия эпителия (предраковые изменения),
• преинвазивный рак,
• микроинвазивный рак,
• рак инвазивный.

При иммунодефиците происходит хроническое носительство вируса.

Он встраивается в геном клетки, приводит к образованию атипичных клеток, способствует нарушению биоценоза влагалища. Через определенное количество мутаций развивается клон опухолевых клеток, приводя к развитию злокачественного образования шейки матки.

Факторы риска:

• начало сексуальных отношений до 18 лет,
• беспорядочная половые связи,
• незащищенный половой акт,
• курение,
• воспалительные заболевавния шейки матки,
• иммуносупрессия,
• гормональная терапия,
• болезни желудочно-кишечного тракта.

Женщина, пренебрегающая походами к гинекологу, может пропустить переход ВПЧ в злокачественное  заболевание.

Симптомы рака шейки матки

Симптомы рака шейки матки следующие:

• Кровянистые выделения из влагалища вне менструации. Это самый частый поздний признак рака шейки матки. Кровянистые выделения могут иметь различную интенсивность. У девушек репродуктивного возраста это скудные выделения до и после менструаций. В постменопаузе данный симптом встречается довольно часто.
• Бели,водянистые, затем более плотные. Во время распада опухоли приобретают неприятный запах и цвет мясных помоев.
• Боль внизу живота. Появляется при сдавлении соседних органов и нервных окончаний. В начале возникает по ночам, потом ощущается всё время, бывает нестерпимой.

Симптомы на более поздних сроках:

• выраженное похудание вследствие распада опухолевых тканей,
• обильные выделения из половых путей, имеющие неприятный запах,
• увеличение паховых лимфоузлов,
• озноб, лихорадка,
• при прорастании опухоли в мочевой пузырь появление крови в моче.

Скрининг на рак шейки матки

Скрининг относится к профилактическим мероприятиям. Его цель  выявление предрака и рака в ранней стадии. Скрининг позволяет снизить количество запущенных стадий рака шейки матки. Выявление на раннейстадии позволяет своевременно принять меры и начать лечение, обеспечив хороший прогноз.

Методы скрининга:

• Анализ-тест по Папаниколау (окраска мазков гематоксилином и эозином),
• ВПЧ-тест

Врачи советуют всем женщинам от 21 года, ведущих половую жизнь, регулярно проводить диспансеризацию.Скрининг должен иметь массовый характер, тогда он поможет эффективно бороться с раком шейки матки.

В РФ для массового скрининга применяют цитологический метод.Берут мазок с шейки матки и цервикальногоканала.Мазок берут из зоны переходного эпителия, стараются чтобы в мазке были клетки как поверхностного, так и глубокого эпителия. Затем клетки равномерно переносят на обезжиренное предметное стекло. Чувствительность метода высокая и составляет 85-95%.

Возможные ошибки при цитологическом исследовании:

• патологические клетки не попадают в мазок,
• измененные клетки не переносят со шпателя на предметное стекло,
• ошибки в трактовке результатов.

Скрининг на рак шейки матки начинают после начала сексуальных отношений желательно не позже 21 года.

Первые 2,3 раза его проводят каждый год. Затем один раз в три года. Скрининг прекращают после 70 лет, если предыдущие три года результат был отрицательным.

Подход ВОЗ к борьбе и профилактике рака шейки матки

В связи с новыми знаниями, полученными в этой области, и появлением вакцины подход к профилактике рака шейки матки пересматривается. Создание вакцины открывает людям новые возможности. Это поможет в разы снизит заболеваемость. ВОЗ рекомендует комплексный подход к профилактике рака шейки матки. Начинать надо с самого раннего возраста.

Предложены следующие меры :

• введение вакцины гардасил девочкам и женщинам до начала половой жизни;
• санатарно-просветительские беседы о вреде раннего начала сексуальной жизни;
• пропаганда безопасной половой жизни;
• отказ от вредных привычек;
• отказ от беспорядочной половой жизни.

К 2012 году ВОЗ смогла внедрить вакцинацию в 45 развитых странах Мира. Но так как ВПЧ и рак шейки матки – это большая проблема для развивающихся стран, много вопросов остаётся нерешенными.

Отзывы

Народные отзывы о том как лечить, и как вылечиться от вируса папилломы человека:

Заключение

В последние годы участилась тенденция к росту инфицированности ВПЧ. Это связано в первую очередь с легкомысленным отношением к смене половых партнёров. Далеко не все люди информированы о связи ВПЧ с раком шейки матки.

Советы, помогающие предупредить заражение ВПЧ:

• осознанный подход к началу половой жизни;
• использование барьерных методов контрацепции;
• осознанный подход к выбору полового партнёра;
• поддержание иммунитета организма;
• отказ от курения;
• периодическое прохождение скрининга.

Следует помнить, что носительство вируса не пожизненное. 

В среднем через 24 месяца может произойти элиминация вируса при нормальном биоценозе влагалища и адекватной иммунной защите. Поэтому при обнаружении носительства ВПЧ не следует паниковать. Это повод, чтобы задуматься о своем здоровье.

При папилломатозе шейки матки следует комплексно подойти к лечению. За 10 дней до оперативного вмешательства пропить курс иммуномодулирующих и противовирусных препаратов. После оперативного вмешательства повторить курс для профилактики рецидивов.

Из хирургических методов лечения оптимальным является лазерная коагуляция. В связи с практически отсутствием противопоказаний и большим количеством плюсов.

Диспансерное наблюдение является обязательным, так как риск рецидивирования высокий.